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当院での保険外負担に関するもの
（保険外併用療養費に係わる事項・実質徴収額）
Ⅰ）文書料
| 健康診断書料（診断料及び診断書料）※ | 3,300円 |
| 診断書料 | 3,300円 |
| 文書料（証明書料） | 2,200円 |
| 情報提供パス ※ | 2,750円 |
| 死亡診断書料 （2通目以降） |
11,000円 5,500円 |
| 死体検案書料（検案料含む） （2通目以降） |
33,000円 5,500円 |
| 特別診断書料（裁判所、生命保険会社等に提出） A) 診断書 B) 診断書及び明細書 |
11,000円 16,500円 |
| 学校等に提出する治癒証明（所定用紙のない場合） | 800円 |
| おむつ使用証明書料 | 1,100円 |
| 保険会社面談料 | 5,500円 |
※検査代は別になります
Ⅱ）予防接種料（自費ワクチン接種）
| ロタウイルス（ロタテック） | 9,300円 |
| Hib（ヒブ） | 7,800円 |
| 小児肺炎球菌 | 10,500円 |
| 四種混合ワクチン | 10,500円 |
| BCG | 8,800円 |
| 麻疹風疹(MR) | 8,800円 |
| 麻疹（はしか） | 6,100円 |
| 風疹（三日ばしか） | 6,100円 |
| 水痘（みずぼうそう） | 8,000円 |
| ムンプス（おたふくかぜ） | 6,600円 |
| 日本脳炎 | 6,300円 |
| 二種混合ワクチン | 4,600円 |
| 子宮頸がんワクチン（2・4価） | 16,500円 |
| 子宮頸がんワクチン（9価） | 25,000円 |
| A型肝炎ウイルスワクチン | 8,200円 |
| B型肝炎ウイルスワクチン | 5,500円 |
| 成人用肺炎球菌ワクチン | 7,800円 |
| 帯状疱疹ワクチン（シングリックス） | 21,000円 |